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病気と検査・治療について

心房細動

心房細動とは

心房細動とは、心房(心臓の上の部屋)が400〜600回/分の速さで小刻みに震え、十分に機能しなくなる不整脈のことです。それにより、動悸や胸の違和感が生じたり、めまいや脱力感を感じたり、呼吸しにくい感じがしたりすることがありますが、自覚症状がない方も少なくありません。心房細動自体で致死的になることは稀ですが、「脳梗塞」や「心不全」を招くことがあり、早期から適切な治療を受けることで、症状を抑えるだけでなく、後々のQOL(Quality of life:生活の質)を向上させることが期待されます。

心房細動の原因

心臓が正常に動いている場合、右心房にある洞結節から電気信号が規則正しく出され、それが房室結節を通して心臓全体に伝わり、心臓がポンプの役割を果たします。心房細動の状態では心房全体が無秩序に興奮(電気が左心房の一部などから発生したり、心房内で回り続けたりしています)し、それに伴い心室の動きも不規則となり、通常、拍動は増加し1分間に100〜150回程度となります。心房細動では、ポンプの力が低下し、心房の中で血液はよどんでしまい、そのため血のかたまり(血栓)ができやすくなります。この血栓が血流にのって脳や冠動脈に運ばれると、脳梗塞や心筋梗塞を引き起こします。

心房細動の合併症

心原性脳梗塞
脳梗塞は、脳の血管が細くなったり詰まったりして、脳に十分な酸素や栄養が送られなくなることで、脳の細胞が損傷してしまう病気です。心房細動では、心房内にできた大きな血栓が脳まで運ばれて脳の血管を詰まらせることで心原性脳梗塞を引き起こすことがあり、心房細動の無い人に比べて脳梗塞の発症率が2〜7倍高くなります。心房細動が引き起こす脳梗塞は、他の原因の脳梗塞よりも広範囲の脳がダメージを受けやすいため大きな後遺症を残してしまうことも多く、その予防が特に肝心となります。
心不全
心房細動によって心拍の早い状態が続くことで心臓の機能が不十分となり、血液を送り出すポンプとしての働きが不十分になることを心不全といいます。心不全になると、息切れ、むくみ、だるさ等の症状が出現したり、時には命に関わることがあります。そのため、心不全を防ぐための治療が重要になります。

心房細動の治療

心房細動の治療では、①心房細動を引き起こす可能性のある病気の治療、②脳梗塞を引き起こす血栓を予防するために血液を固まりにくくする薬剤の投与(抗凝固療法)、③心房細動自体を抑える薬の投与や根治を目指すカテーテルアブレーションなどが行われます。

心房細動を引き起こす可能性のある病気
高血圧症、糖尿病、冠動脈疾患、心不全、心臓弁膜症、呼吸器疾患、甲状腺疾患等は心房細動を引き起こす原因となりうる病気なので、それらに対する十分な治療を施すことが重要です。
抗凝固療法
脳梗塞の危険性の高さに応じて、血を固まりにくくする薬剤(抗凝固薬)の内服が必要となります。一方で、抗凝固療法は出血の危険を高めるため、医師と相談の上、適切な抗凝固療法を行っていくことが重要です。現在、日本で使用できる抗凝固薬には、ワーファリン、ダビガトラン(プラザキサ)、リバーロキサバン(イグザレルト)の3種類で(2012年10月現在)、それぞれの特徴を考えて患者さんごとに選択されます。
心房細動自体の治療
心房細動自体の治療は、①心拍数が速くならないようにする(レートコントロール)、②心房のリズムを正常にして再発を抑える(リズムコントロール)、これら2通りの治療方針があげられます。いずれも薬物による治療、カテーテルを用いた治療(カテーテルアブレーション)による方法があります。
レートコントロール
房室結節の電気の通りを調節し、心房細動中に心室に伝わる電気を減らして心拍数を正常に近づけることで、心拍数を整えて自覚症状を改善させ、心不全への進展を予防します(心房が小刻みに動いている状態は変わりありません)。薬物加療でのコントロールが難しい場合は、カテーテルを用いて房室結節を焼灼して、心房からの電気を心室へ通さないようにする方法もあります。この時、心室への電気信号はなくなるので、心室へ電気信号を送るためにペースメーカー治療を併用することとなります。
リズムコントロール
リズムコントロール心房の異常な興奮を抑え、正常なリズムに整えます。心房細動のきっかけとなる異常な興奮の源や、心房内で回り続ける電気に作用させることで、心房が小刻みに動いている状態そのものを正常に戻す、またはそのような状態になることの予防を目的とします。薬物加療で目的が達成できない場合は、カテーテルアブレーションによる治療が検討されます(下記参照)。

心房細動に対するカテーテルアブレーション

カテーテルアブレーションの概要
心房細動の多くは、肺静脈からの異常な電気信号(期外収縮)がきっかけとなり始まることが、過去の研究結果から知られています。先端に電極のついたカテーテル(細い管)を脚の付け根から心臓の中まで持っていき、心臓(左心房)と肺静脈の境目を焼灼し、きっかけとなる期外収縮が心臓内へ入り込めないようにすることで心房細動の発生を抑制することが主な目的です。この方法を肺静脈隔離術といいます。必要に応じて、その他の部位にも焼灼を加えることもあります。また、前述のように、ペースメーカーと組み合わせてレートコントロール目的に房室結節への焼灼を行う方法もあります。
カテーテルアブレーション検討する場合
薬物治療を行っても再発を繰り返す場合や、症状が強い患者さんが基本的に適しています。無症状の方や、ご高齢の方、再発の可能性が高く見積もられる方(数年以上続く心房細動、左心房が大きい方)などでは適応とならない場合もあります。得られる効果と、後述する合併症や再発の可能性とを考慮して、個々の適応について検討する必要があります。
当院における心房細動アブレーション

術前検査:
心電図、24時間ホルタ―心電図、心エコーなどの一般的な検査に加えて、安全に治療を行うため、術前に以下の検査を行っています。

心臓CT検査:
心臓、肺静脈の形態は人によりさまざまですが、CTで得られたデータから3次元CT画像を作成してその形態を確認することが可能です。さらに、3次元マッピングシステム (CARTOシステム)とCT画像を融合させて使用することでアブレーション時の心臓内の位置把握に役立てます。また、心臓内の血栓の有無についても確認することができます(血栓が認められた場合は、アブレーションすることができません)。

上部消化管内視鏡検査(胃カメラ):
左心房と食道は接して位置するため、左心房を焼灼した際に食道まで熱が及ぶと、術後に食道障害(びらん、潰瘍、左房ろう)をきたすことがあります。そのため、術前後で胃カメラを行い、アブレーションによって食道障害が生じていないかの確認を行っています。

カテーテルアブレーションの実際
  • 両側の脚の付け根に局所麻酔をしてシース(カテーテルを挿入するための管)を大腿静脈に挿入します。
  • 心臓と血管の位置関係を把握するため、右心房から造影を行います。
  • ブロッケンブロー針を用いて、心房中隔に穴をあけて左心房に入ります。
  • 食道障害予防のため、鼻から食道に温度センサーの管を入れて術中の食道温度をモニターします。
  • CARTO3システムを用いて、術前に撮ったCT画像と心腔内超音波装置で描いた像を融合させることで、心臓内でのカテーテル先端の位置がリアルタイムで把握できるようになります。
  • 焼灼を始める直前より、鎮静剤の点滴を開始して、以降うとうとした状態で治療が続けられます。
  • リング状電極カテーテルを肺静脈手前において、電気の通過部位を確認しながら焼灼し、左心房と肺静脈間のブロックを作成します(肺静脈隔離)。原則、上下肺静脈をまとめて隔離します。
  • 肺静脈以外にきっかけとなる源が明らかな場合や、慢性心房細動例などでは、肺静脈隔離に加えてその他部位へ対する焼灼を行うこともあります。
  • 退室前に脚の付け根の管を抜いて圧迫止血をして退室となります。その後も穿刺部をテーブで圧迫を続けて、数時間の絶対安静が必要です。翌日からは普通に歩行可能です。
  • 術後3日間は入院継続で経過観察を行い、術後4日目に退院となります。
当院での治療成績
当院では、1回の治療で60〜70%、複数回の治療で約80%の患者さんが、治療後に心房細動をまったく認めなくなっています。治療後に心房細動が再発した場合は、再度アブレーションを行うことでより確実な心房細動抑制効果が期待できます。再発した場合でも、術前に比べて発作の回数が減ったり、発作の時間が短くなったりすることで、QOLの改善が得られることがほとんどです。
合併症について
心房細動アブレーションでは、複雑な構造を有する左心房内でのカテーテル操作が必要で、その周囲にさまざまな構造物も隣接することから、他の不整脈に対するアブレーションとは異なった特有の合併症が生じえます。日本不整脈学会アンケート調査(2002年〜2006年、8745例)で得られた、わが国での重大な合併症発生率は以下の通りです。
  • 周術期死亡:0.02%
  • 心タンポナーデ:1.29%
  • 脳梗塞:0.45%
  • 肺静脈狭窄・閉塞:0.45%
  • 左房食道瘻:0
  • 食道周囲神経障害:0.05%
  • 隔膜神経障害:0.17%
  • 血管障害:0.11%

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