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消化器内科

肝炎グループ
横須賀收 教授
今関文夫 千葉大学総合安全衛生管理機構・機構長・教授
神田達郎 講師
新井誠人 講師
千葉哲博 講師
三方林太郎 助教
安井 伸 助教
鈴木英一郎 助教
中本晋吾 分子ウイルス学・助教
太和田暁之 千葉大学総合安全衛生管理機構・助教
中村昌人 特任助教
呉 霜 海外特別研究員
佐々木玲奈 大学院生兼医員
芳賀祐規 大学院生兼医員
 我が国における肝臓病の多くはB型あるいはC型肝炎ウイルス感染症が原因で、特に肝発癌が大きな問題となっています。現在、本邦において最も問題となっているC型慢性肝炎に対しては、ウイルス駆除を目的としたペグインターフェロンとリバビリン、(シメプレビル)併用量療法、および肝発癌抑止を目指したインターフェロン維持療法を年間約100例に施行しています。発癌抑止を目的にインターフェロンの少量長期療法なども行っております。また、シメプレビルをはじめとするDirect-acting antivirals against HCV (DAAs)の保険診療および治験等も適宜行っております。B型慢性肝炎に対する核酸アナログ製剤、ペグインターフェロンによる抗ウイルス療法も約300例以上に施行し、良好な成績を収めています。一方、ウイルス性肝炎の病期診断、原発性胆汁性肝硬変、自己免疫性肝炎や近年増加している脂肪肝、脂肪性肝炎の診断の為、肝生検検査を積極的に施行しています。2000年以降原発性胆汁性肝硬変および自己免疫性肝炎の肝生検例は200例を超えております。劇症肝炎には、原因治療および集中治療部と共同で人工肝補助療法等の集学的治療により救命に努めるとともに、内科的治療が難しい症例は肝胆膵外科と密接に連携し生体肝移植を行っています。
肝癌発症、肝不全死の抑制を目指して
 我が国における肝疾患死亡の大多数はウイルス性肝疾患に起因し、その約7−8割はC型肝炎、1−2割はB型肝炎が占めています。その死因の多くは肝癌に、一部は肝硬変の進行による慢性肝不全、さらには劇症肝炎による急性肝不全によるものです。当研究室では如何に肝炎を制御し肝癌の発症や肝不全死を防ぐかを主要テーマとし、さらなる治療成績の向上を目指して臨床的・基礎的研究を行っています。
《臨床編》 《基礎研究編》
I. 慢性肝炎
1) C型肝炎
2) B型肝炎
3) 自己免疫性肝疾患
4) 高齢者と抗ウイルス療法
I. 肝炎ウイルス
1) C型肝炎ウイルス(HCV)
2) B型肝炎ウイルス(HBV)
3) 肝と免疫〜肝炎ウイルス持続感染の解明〜
4) 肝線維化とMicroRNA
5) 肝発癌メカニズムの解明〜性差とERストレス〜
6) ウイルスゲノム多様性と病態の解析
7) 劇症肝炎〜重症化の機序解明〜
8) HBVとエピジェノム解析
II. 急性肝炎および劇症肝炎
1) A型肝炎
2) E型肝炎
3) 劇症肝炎
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肝癌グループ
千葉哲博 講師、革新予防医科学教育研究センター兼任
大岡美彦 助教
鈴木英一郎 助教
太和田暁之 千葉大学総合安全衛生管理機構 助教
小笠原定久 臨床腫瘍部 特任助教
齋藤朋子 医員
日下部裕子 大学院生兼医員
井上将法 大学院生兼医員
若松徹 大学院生兼医員
元山天佑 研修登録医
研究・診療内容
 我が国における肝細胞癌の年間死亡者数は、2000年代前半をピークとしてやや減少傾向にあるものの、依然として3万人を超えています。私たちのグループでは、肝臓学会などのガイドラインや診療マニュアルに従い、科学的根拠に基づいた診療を実践しており、昨年度の肝細胞癌の入院患者数は、のべ500名を超えました。グループメンバーは、肝細胞癌に対するラジオ波焼灼療法、経血管治療、全身化学療法に精通し、病態に応じて最良かつ最高の医療を提供するよう尽力しています。
1. ラジオ波焼灼療法、肝動脈化学塞栓療法、肝動注療法などの既存の治療法の改良により、治療成績の向上を試みています。
2. 分子標的薬の治験や研究者主導臨床試験の実施を通して、新しい診断・治療法の開発やエビデンス創出を目指しています。
3. 放射線医学総合研究所(稲毛)重粒子線治療センターと協力し、肝細胞癌や転移性肝癌(大腸癌)の重粒子線治療を行っています。
4. 放射線科医師と共に画像読影会を行い、画像診断のスキルアップを図っています。
5. 肝癌における癌幹細胞やエピジェネティクスなどの基礎研究を行うと共に、臨床へのトランスレーションを目指しています。
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門脈圧亢進症グループ
丸山紀史 講師、フロンティアメディカルセンター兼任
関本 匡 臨床試験部特任助教
清野宗一郎 医員
小林和史 大学院生兼医員
診療・研究内容
1. びまん・限局性肝疾患の画像診断
造影超音波検査、各種X線検査(経動静脈性造影検査、経皮経肝門脈造影検査)など、最先端の精密画像診断による診療・研究を行っています。
2. 食道胃静脈瘤の集学的治療
内視鏡治療やカテーテル治療(B-RTO、経皮経肝門脈塞栓術PTO、TIPS)、薬物治療の応用による、集学的な食道胃静脈瘤の治療を行っています。
3. 慢性肝不全、腹部血行異常症の診断と治療
特殊超音波(ドプラ、造影)検査、超音波内視鏡検査、X線画像を用いて、肝性脳症や異所性静脈瘤、特殊な血行異常症、治療抵抗性腹水の診断や治療に積極的に取り組んでいます。
4. 脂肪肝・非アルコール性脂肪肝炎(NASH)の病態解明に関する基礎・臨床研究
脂肪肝や非アルコール性脂肪肝炎(NASH)、欧米にかぎらず日本でも急速に増加しています。しかし、その原因は明らかでなく早期診断法も確立されていません。当研究室では、分子生物学的研究によって細胞レベルでの病態解明の研究を行っております。さらに、画像による非侵襲的な診断法の開発にも取り組んでいます。
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胆道疾患研究グループ
露口利夫 講師、胆道学会指導医・理事
酒井裕司 非常勤講師、胆道学会指導医・評議員
杉山晴俊 光学医療診療部助教、胆道学会指導医
中村昌人 特任助教
佐々木玲奈 大学院生兼医員
 胆道疾患研究グループでは以下のような胆道疾患の診断および非観血的治療を中心とした診療を行っており、臨床研究をすすめています。また、外部活動として、 「急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン」、 「胆石症の診療ガイドライン」、「胆道癌診療ガイドライン」、「胆道癌取り扱い規約委員会」などの作成、改訂委員会に参加しており、胆道疾患の診断・治療の向上に努めています。
対象疾患および診療内容
1. 胆道結石の非観血的治療 (胆嚢胆石症、総胆管結石症、肝内結石症、Roux-en-Y吻合やBillrothII法胃切除後の総胆管結石症)
2. 急性胆管炎・急性胆嚢炎の診療およびその病態解明
3. 良性胆道狭窄疾患の非観血的治療(原発性硬化性胆管炎、術後良性胆道狭窄)
4. 良悪性疾患の鑑別
5. 悪性疾患の術前進展度診断
6. 手術不能悪性胆道狭窄に対する胆道ドレナージ・化学療法
1. 胆道結石の非観血的治療
 当科は内視鏡的胆管膵管造影(ERCP)の黎明期である1970年代末より積極的に総胆管結石の内視鏡的治療を行っています。多くの内視鏡的手技の中でもERCPは技術的難易度が高いことで知られていますが、豊富な経験に基づいた安全な診断・治療を行っています(年間600から700件)。千葉県内における基幹病院でもあり、一般病院では対応の困難な難治例を御紹介していただいております。先進的な結石治療として経口胆道鏡を用いた砕石術(電気水圧衝撃波やレーザー)や体外衝撃波破砕療法などを初期から行っており、最近では大口径バルーンによる乳頭拡張術による巨大結石に対する治療を導入しています。難治性胆道結石症として代表的な肝内結石症にも積極的に治療を行っています。また、従来は内視鏡的治療が困難であったRoux-en-Y吻合やBillrothII法胃切除後の総胆管結石などにもダブルバルーン内視鏡を用いた先進的な内視鏡治療を行っています。
2. 急性胆管炎・急性胆嚢炎の診療およびその病態解明
 2013年に急性胆管炎・胆嚢炎の診断基準と治療指針が明示された診療ガイドラインが改訂されました。当科は本ガイドライン作成のメンバーとして初版の作成から参加しており、臨床経験だけでなく科学的根拠に基づいた診療を行っています。
3. 良性胆道狭窄疾患の非観血的治療(原発性硬化性胆管炎、術後良性胆道狭窄)
 原発性硬化性胆管炎や術後良性胆道狭窄などに対する非観血的治療は技術的にも困難なことが多く内視鏡的技術を駆使した治療を行っています。
4. 良悪性疾患の鑑別
 胆管狭窄には胆道癌に伴う悪性狭窄だけでなくMirizzi症候群・原発性硬化性胆管炎などの良性狭窄も含まれます。最近ではIgG4関連硬化性胆管炎なども悪性胆道狭窄との鑑別が必要な疾患として注目されています。診断に苦慮する狭窄に対しては親子方式経口胆道鏡による精査を行っています。
5. 悪性疾患の術前進展度診断
 内視鏡検査だけでなくCT、MRIなども含めた総合的な画像診断をもとに悪性胆道疾患の進展度診断を行っています。
6. 手術不能悪性胆道狭窄に対する胆道ドレナージ・化学療法
 悪性胆道狭窄に対する内視鏡的ドレナージとしてプラスチックステントだけでなく金属ステントを用いた胆道ドレナージを積極的に行っています。同時にどのような金属ステントが最適なドレナージ効果をもたらすかについて臨床研究を進めています。胆道癌の化学療法はゲムシタビン、TS-1に加えてシスプラチンの保険適応が通ったことより治療の選択肢が増えてきました。しかし、胆道癌は減黄術を適切に行う技術がなければ化学療法は行えません。当科では適切な胆道ドレナージによる減黄管理下に患者さんの体力に応じた化学療法をおすすめしています。
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膵臓グループ
三方林太郎 助教
安井 伸 助教
石原 武 総合医科学 特任教授
日下部裕子 大学院生兼医員
林 雅博 大学院生兼医員
妹尾純一 大学院生兼医員
臨床
1. 膵癌
 ご紹介していただいた方は、超音波内視鏡下の吸引細胞診で速やかに診断を行うとともに、CT, MRI,PETなどで病変の広がりをみて、手術の可能性があれば肝胆膵外科へご紹介、放射線治療の適応があれば、放射線科あるいは重粒子医科学センター病院へのご紹介を行っています。いずれにも当てはまらない場合は当科で入院、外来にてゲムシタビン、エスワン、エルロチニブなどによる全身化学療法を行うと同時に、多施設臨床試験にも積極的に参加し、新規治療も行っています。そのほか、腫瘍によって胆管、十二指腸狭窄がみられる方には内視鏡を使ってステント挿入を行っています。食欲不振や痛みなどがみられる方は麻酔・疼痛・緩和医療科と連携し積極的に症状緩和を行っています。
2. 膵嚢胞性腫瘍(膵管内乳頭状粘液腫瘍など)
 比較的多くの症例を診療しており、超音波内視鏡や膵液細胞診により手術適応の診断を行っています。
3. 炎症性膵疾患(慢性膵炎、膵石症、膵仮性嚢胞、自己免疫性膵炎など)
 慢性膵炎には生活指導や栄養療法を行っています。膵石症の方で治療適応のある方には体外衝撃波による破砕や、レーザーによる破砕を行い、内視鏡を併用することで症状緩和が得られています。急性膵炎後の膵仮性嚢胞には内視鏡的嚢胞ドレナージ術を行っており、最近は感染性膵壊死に対して内視鏡的ネクロゼクトミー(壊死物質除去術)も積極的に行っています。自己免疫性膵炎に対してはステロイド治療を行っています。
研究
1. 膵癌
 膵臓がんのマウスモデルを使って新規薬物療法の探索や、膵臓がんの発がんメカニズムの詳細な解析を行っています。
2. 膵嚢胞性腫瘍
 経鼻膵管ドレナージ法により膵液細胞診を行い正診率を上げる工夫を行っています。また、造影超音波内視鏡による良悪性診断の研究を行っています。
3. 炎症性膵疾患
 慢性膵炎による胆管狭窄に対し内視鏡的ステント挿入術が効果的か検討しています。膵石に対して新規レーザー治療の有効性を検討しています。
 壊死性膵炎後の膵仮性嚢胞に対して内視鏡的治療が有効か検討しています。
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消化管グループ
勝野達郎 附属病院 柏の葉診療所長
新井誠人 講師
中川倫夫 助教
松村倫明 助教
丸岡大介 特任助教(臨床試験部)
齊藤景子 特任助教(総合医療教育研修センター)
沖元謙一郎 医員
小関寛隆 医員
櫻井健洋 医員
對田 尚 医員
石神秀昭 医員
笠松伸吾 医員
濱中紳策 医員
我々は消化管領域を中心に診療・研究を進めています。当グループの診療および研究の特徴をいくつか紹介させていただきます。
1. 抗血栓薬服用患者に対するガイドラインに基づいた消化管腫瘍に対する内視鏡治療
 脳梗塞、狭心症、心筋梗塞の予防といった循環器、神経領域における抗血栓薬の重要性が明白なものとなり、多くの症例に対して投与されています。これまで、内視鏡検査、治療時には、出血のリスクを避けるために、薬剤を中止し処置を行ってきました。一方、これら薬剤の中止は、血栓の形成を引き起こすリスクがあります。平成24年7月に日本消化器内視鏡学会から、「抗血栓薬服用患者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」が刊行されました。これは、循環器、神経領域における抗血栓薬中止のリスクを重視し、必要な抗血栓薬は継続のまま、治療を行うことを勧めるものです。当科では、総合病院であるメリットを生かし、循環器、神経領域のエキスパートと協力し、抗血栓薬使用の適切な判断を行い、安全かつ確実な内視鏡治療を実施しております。
2. 炎症性腸疾患の病態解明・新規治療の開発
 潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)およびクローン病(Crohn's disease)は、欧米諸国において有病率が高い疾患ですが、本邦でも今後若年者層を中心に患者数の増加が予想され近年中に患者数が20万人を越える可能性があり、社会的にも対策が求められています。また、シルクロード病と呼ばれるシルクロードに沿って有病率が高いベーチェット病は、本邦においても患者数が多く、消化管に病変が及ぶ腸管型ベーチェット病(intestinal Beh?et's disease)が知られています。
 当科では、これら炎症性腸疾患(inflammatory bowel disease: IBD)に対して二十年来1000名以上の総合的診療実績を積み重ねている臨床経験を有しています。最近では白血球除去療法(GCAP、LCAP)、免疫抑制療法(Azathioprine/ 6-mercaptopurine、tacrolimus、cyclosporine)、抗TNFα抗体(infliximab、adalimumab)などの新規治療法・治療薬を活用し、我が国をリードする臨床成績を報告し、また、多くの新薬の開発治験に協力しています。この分野においても近隣施設と協力し、「IBD循環型地域医療連携体制」を構築し、患者数が増加する中でお一人お一人がきめ細かい診療を受けて頂ける工夫をしております。
3. 十二指腸腫瘍の診断と内視鏡治療
 十二指腸乳頭部以外に腫瘍を認めることは稀であり、これまでは重視されていませんでした。しかし、近年、早期十二指腸癌が内視鏡検査で発見され、内視鏡による治療を受ける例が増えてきました。これは、内視鏡の画像技術の向上も関連があるかもしれません。十二指腸における内視鏡治療は、技術的に困難な例も多く、多くの症例の治療を行っている専門機関での治療が勧められます。当科では、十二指腸腫瘍の診断、治療法の確立を目指して、積極的に検査、治療を行っております。
4. 新規デバイスを活用した小腸疾患の診断・治療
 カプセル小腸内視鏡(video capsule endoscopy: VCE)、バルーン小腸内視鏡(balloon endoscopy)など新規デバイスの開発により、以前は対応困難であった小腸出血・小腸腫瘍など小腸疾患の診断および治療が可能になりました。当科では、カプセル小腸内視鏡による小腸疾患の診断について近隣施設と協力し「カプセル小腸内視鏡診断ネットワーク」を構築し、当施設のみならず近隣施設における小腸疾患の診断にも積極的に協力し、小腸疾患の早期診断に努めています。また、ダブルバルーン小腸内視鏡(double-balloon endoscopy: DBE)を活用し、以前は内視鏡的には対応困難であった小腸出血・小腸腫瘍などの診断および治療に積極的に取り組んでおります。クローン病などによる小腸狭窄に対する内視鏡的バルーン拡張術(endoscopic balloon dilatation: EBD)の経験も豊富です。
5. 難治性胃食道逆流症に対する食道内圧検査(High Resolution Manometry)、24時間胃食道pH・インピーダンス検査(MIIpH)を用いた診断・治療
 胸やけなどの症状を有する胃食道逆流症の患者さんは近年増加しております。一般的にPPI(プロトンポンプ阻害剤)の内服にて症状が改善するとされていますが、約半数の方で症状が改善しないと近年報告されております。そのような今までの診療では改善のみられなかった方を対象に、食道運動機能検査等を行い、症状の原因診断から治療までを一貫して行っております。
6. 好酸球性食道炎の診断・治療
 消化管のアレルギー疾患である好酸球性胃腸症は今まで稀であるとされ、重視されておりませんでした。しかしながら、近年、好酸球性食道炎を初め、消化器症状を有する方に、好酸球性疾患が含まれていることが報告されております。現在、当院では、これら好酸球性胃腸症に関しても積極的に検査から治療までを行っております。
7. コンダクタンス測定による消化管粘膜障害の評価
 近年、電気生理学的手法を用いた粘膜バリア機能評価の技術が開発され、当院にも導入されました。原理的には全身に微弱な電流を帯電させ、内視鏡的に粘膜を観察した後に、内視鏡の先端から測定器を粘膜に接着させることで粘膜のコンダクタンス(電流の流れやすさ)を測定するという技術です。現在、消化管のコンダクタンス測定によるバリア機能評価だけでなく、その分子機構も明らかにすべく基礎研究も計画されております。
8. コールドポリペクトミーの安全性・有効性についての研究
 大腸のφ1cm未満のポリープに対しては、これまでは内視鏡的粘膜切除術(EMR)が主に行われてきました。EMRには通電が伴うため、一定の確率で合併症を生じ得、特に治療数日内に生じる後出血は珍しいことではありません。これらの背景から、近年通電を伴わないコールドポリペクトミーが欧米を中心に行われるようになってきております。ただ長期的成績などいまだはっきりしていない要素もあります。当院では大腸におけるコールドポリペクトミー後の局所再発率の検討などのほか、十二指腸におけるコールドポリペクトミーの安全性・有効性の研究も行っております。
9. 消化管蠕動運動改善薬の糖代謝におよぼす影響の研究
 我々はこれまでに、ある種の消化管蠕動運動改善薬がマウス消化管L細胞上の甘味受容体発現を増加させ、健常人の食後血漿活性型GLP-1値を上昇させる効果があることを報告してまいりました。現在2型糖尿病患者における糖代謝改善効果についての臨床試験を進めています。
10. その他、診断・治療が困難な特殊な消化管疾患への対応
 当グループでは、上記の他にも、診断・治療が困難な特殊な消化管疾患に対する対応を行っております。これらの病態に対する対応や経験については、他施設の医師にも共有して頂く必要があり、当グループの経験は積極的に学会発表・論文発表しております。
11. 基礎研究
 当グループでは、胃粘膜、大腸粘膜の再生メカニズム、側方発育型大腸腫瘍の病態、IBDにおける腸管上皮細胞の解析、小腸粘膜上皮の遺伝子発現と糖代謝との関連性などを臨床検体、培養細胞、疾患モデルマウス等を用いて、分子生物学的手法により解析を進めています。これらの研究を通じて得られた知見から新規治療薬の開発を目指した研究を進めています。また、内視鏡検査時に、消化管粘膜の脆弱性を客観的に評価し、病態との関連性を検討する検討を現在行っております。
 これら基礎研究の研究成果については、業績欄をご参照ください。
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