疾患について
千葉大学大学院医学研究院
心臓血管外科学
千葉大学病院
心臓血管外科
心臓は血液を全身に送るポンプの役割をしています。血液の重要な役割の一つに酸素を細胞に運搬する仕事があります。全ての細胞が酸素を必要とするので、心臓そのもの自体にも酸素が必要で、血液を流さないといけません。その心臓の筋肉に向けて流れる血管を冠状動脈といいます。
冠状動脈は大きく分けて右冠動脈、左冠動脈前下行枝と左冠動脈回旋枝の3本の枝に分かれます。
動脈硬化によって冠状動脈の壁が厚くなって内腔が狭くなると、その下流の心臓の筋肉に十分な量の血液が流れなくなり、酸素不足となるため、酸欠状態で胸が痛くなります。
図1 冠動脈の動脈硬化性変化
これを狭心症といい、胸苦しくなったり、血圧が下がったり、不整脈がでたりすることがあります。
さらに冠動脈が完全につまってしまうと、下流の心筋が死んでしまい、心筋梗塞という状態になります。太い冠状動脈で突然詰まると急性心筋梗塞となり、危険な不整脈、心臓が破裂する、心臓が停止する等の重篤な合併症をおこして死亡することも稀ではありません。少し前までは突然死に多い疾患として有名でしたが、現在救命率は上昇してきています。
駅や空港などにある、AEDという機械で救命できる場合、この急性心筋梗塞であることが多いです。
急性期を乗り切った場合や徐々に詰まった場合、慢性期には心臓の力が弱り、心機能が落ちるだけでなく、僧帽弁閉鎖不全症を起こしたり、様々な形で心不全が増悪していきます。
これらの冠動脈疾患に対する治療方法としてはおおまかに分けると
の3種類あります。
それぞれ長所、短所があり、各患者さんの状態(冠動脈の狭い場所、狭い場所の数、狭くなっている所の形態、他に合併している心臓病の有無、年齢、全身の状態など)を循環器内科医師、心臓血管外科医師が十分考慮した上で、もつともよいと考えられる治療方法を選択しています。
また、それぞれの治療方法を組み合わせて一人の患者さんに行うこともあります。
カテーテル治療は患者さんの体への負担が少ないという点で冠動脈バイパス手術より優れた治療法であるといえますが、以下のような場合はカテーテル治療に比べて体への負担が多いことを差し引いても、冠動脈バイパス手術が望ましいと考えられています。
全身麻酔下に、狭いところの下流の冠動脈に、他の部位から採取した患者さん自身の血管を縫いつけ、心臓への血流を良くします。
手術の時に人工心肺(患者さんの心臓と肺の役割を補う機械)を使用する手術方法と、人工心肺を使用しない方法がありますが、それぞれ一長一短があり、各患者さんの状態(治療するべき冠動脈の場所、心臓の機能、他に合併している心臓病の有無、年齢、全身の状態など)を十分考慮した上で、もつともよいと考えられる治療方法を選択しています。
バイパスの材料としては患者さん自身の内胸動脈(胸の内側を縦に走行している動脈)、橈骨動脈(前腕を走行している動脈)、大伏在静脈(下肢の内側表面を走行している静脈)などを使用しますが、これらの血管には各々特徴があり、やはり各患者さんの状態を十分考慮した上で、その患者さんにもっともよいと考えられる治療方法を選択します。
冠動脈疾患には心臓の破裂、不整脈、心臓の弁の逆流、過度の心拡大などが合併することがあります。また、冠動脈疾患とは別に、心臓の弁や胸部の大動脈にも治療するべき疾患を合併している患者さんもいます。当院ではこれらの合併疾患に対しても、冠動脈バイパス手術との同時手術を積極的に行つています。
手術の後は集中治療室に入室し、大多数の症例では翌日に一般病棟へ戻り、その後も順調な場合約1週間で退院できます。
図2 冠動脈バイパス術の略図
2012年に天皇陛下が受けられたことで一般の方にも知られることになった冠動脈バイパス術ですが、当院では人工心肺を使わない心拍動下冠動脈バイパス術(OPCAB)を第一選択として施行しています。ちなみに現在、日本全国での心拍動下バイパスの比率は60%程度、欧州や北米では20%以下でここ数年変化がありません。
この手術のメリットには、人工心肺という非生理的な機械を使用することや、心停止を防げるということとともに、大動脈を操作しないで手術が可能であるという点も非常に重要です。大動脈を操作することで塞栓症（脳梗塞など）の発症が危惧されるからです。
逆にOPCABのデメリットとして考えられることとしては心臓自身への負担、吻合の難しさがあります。しかし当院ではOPCABを第一選択と、一般的な手術となっていますので、吻合のやりやすさ自体がOPCABと心停止下CABGで異なることはありません。また心臓への負担もOPCAB症例が増えるとともに、様々な細かいコツを駆使することで極力抑えられていると考えています。
以上のような理由で当院ではOPCABを第一選択としています。
図3はOPCABの吻合中の写真。図4-6にあるような道具を使ってOPCABは施行します。
図3 OPCAB 左内胸動脈―左冠動脈 吻合中
図4 心臓を持ち上げる機械（Apical suction device）
図5 冠動脈の血流を保持するために吻合中に入れる細い管（内シャント）
図6 心臓の動きを抑える機械（Stabilizer）
またバイパスに使用する血管（グラフト）についても積極的に可能な限り動脈グラフトを使用して長期開存を期待できる手術を施行しています。（静脈は15-20年で半数くらいが閉塞すると言われています。）
また冠動脈疾患により、急性期には心破裂や心室中隔穿孔、左室乳頭筋破裂といった合併症がおこったり、慢性期に心臓が大きくなることで僧帽弁閉鎖不全を起こしたり、心拡大をきたしたりすることがあります。
そういった場合には冠動脈バイパス術だけではなく、僧帽弁形成や左室形成術（Dor 手術、SAVE 手術、Batista手術）など、心臓の機能回復のためのあらゆる外科的手段を施行していきます。
図7 左室形成術（SAVE手術）
冠動脈疾患に対する診断と治療は目覚ましく進歩しています。手術によって劇的に症状が改善することも多く、ご高齢だからとか心機能が悪いから手術できないということも非常に稀になってきています。冠動脈疾患と診断され、当院で治療をご希望の方はいつでも診察を受けることができますので、安心してお気軽にご相談ください。当科スタッフが患者さんと一緒に治療方針を決定し、より良い医療を提供できるよう尽力させていただきます。