異状死なんでも相談（千葉県限定）
【県内医師向け】異状死についてのお問い合わせ
異状死かどうか、悩まれたご経験はありませんか？
当センターでは、犯罪や虐待死の見逃しのみならず、死因の正確な調査による日本の死因統計精度の向上、生命保険や労働災害への対応などの社会的観点から、異状死届け出に関する臨床の先生方の疑問、質問にお答え致します。
また、「どのような事例を届け出るべきなのか？」、「届け出たものの、取り合ってもらえなかった」など、届け出に際して感じている疑問などありましたら、お気軽に当センターまでご相談ください。 （千葉県内の医師限定とさせていただきます）
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《背景》
医師法21条には「医師は、死体又は妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」との規定があります。この「異状」が何を指すのかについて、日本法医学会では「社会生活の多様化・複雑化にともない、人権擁護、公衆衛生、衛生行政、社会保障、労災保険、生命保険、その他にかかわる問題が重要とされなければならない現在、異状死の解釈もかなり広義でなければならなくなっている」（日本法医学会異状死ガイドライン, 1996年）との考えから「病気になり診療をうけつつ、診断されているその病気で死亡」したもの以外のすべての死を異状死と位置づけています。
しかしながらいまだこの「異状」の解釈については様々な議論が行われているところであり、臨床現場では、来院時心肺停止事例、院内急変事例など、異状死届け出の要否の判断に苦慮する場面が多いのではないでしょうか。
厚生労働省から毎年発刊されている死亡診断書（死体検案書）記入マニュアルでは、平成27年度版から「（一部略）日本法医学会が定めている「異状死ガイドライン」等も参考にしてください」との文言がなくなったことで、死体外表に異常がない場合異状死届け出は不要であるといった異説が出るなどしたことから、さらに異状の判断が困難になったと思われます。この件につきましては、厚生労働省に問い合わせたところ、届け出るべき異状死は従来と変更ないとの回答を受けておりますので、下記に示すガイドラインを届け出の際の御参考にしてください。
《異状死として届出すべき例》
例1） 既往症のない50代男性。自宅で倒れているところを帰宅した家人に発見され、救急搬送されたが、病院到着時CPAであり、心拍再開せず死亡確認した。体表に外傷なし。
→ 死亡の状況が不明であり、死因の内因外因含め不詳であるため届け出の必要あり。
例2） 交通事故後大腿骨骨折にて入院加療中の40代女性。経過良好にて翌日退院予定であったが、配膳時に死亡状態に気付かれた。CPRに反応なく死亡確認。
→ 死因不詳であり、また交通事故に起因する外因による傷害の続発症としての肺血栓塞栓症が疑われるため、届け出の必要あり。
例3） 20年前に仕事作業中高所より転落し脳挫傷後、意識障害により気管切開、入院加療中の60代男性。肺炎により死亡した。
→ 直接死因は肺炎と診断されたが、肺炎の原因として転落外傷後の長期臥床に伴う呼吸器易感染状態などが推定されるため、外因による傷害の後遺障害による死亡として届け出の必要あり。
例4） くも膜下出血事例
① 血糖コントロールのため入院中の50代男性。入院中、激しい頭痛を訴え心肺停止となった。CTにてくも膜下出血を認めた。
→ 内因性くも膜下出血と診断可能であり、届け出は不要。
② 自宅ベッド上で心肺停止状態で発見された30代女性。救急搬送されたが蘇生せず。CTにて、内因性を疑わせるくも膜下出血を認めた。
→ 死亡までの経緯次第では、外傷性くも膜下出血（他殺）の可能性があり、届け出の必要あり。
例5） 4ヶ月男児。ベッド上で呼吸をしていないのを発見された。搬送されたが蘇生せず死亡確認。家族の話では直前まで変わった様子はなく、体表上外傷は認められない。
→ 一見健康に生活していたひとの予期しない急死なので、届け出の必要あり。解剖等の死因検索なしに乳幼児突然死症候群（SIDS）の診断名は使用できない。
《日本法医学会作成 異状死ガイドライン》
（日本法医学会ホームページより http://www.jslm.jp/public/guidelines.html#guidelines）
【1】外因による死亡（診療の有無、診療の期間を問わない）
（1）不慮の事故
- 交通事故
運転者、同乗者、歩行者を問わず、交通機関（自動車のみならず自転車、鉄道、船舶などあらゆる種類のものを含む）による事故に起因した死亡。
自過失、単独事故など、事故の態様を問わない。 - 転倒、転落
同一平面上での転倒、階段・ステップ・建物からの転落などに起因した死亡。 - 溺水
海洋、河川、湖沼、池、プール、浴槽、水たまりなど、溺水の場所は問わない。 - 火災・火焔などによる障害
火災による死亡（火傷・一酸化炭素中毒・気道熱傷あるいはこれらの競合など、死亡が火災に起因したものすべて）、火陥・高熱物質との接触による火傷・熱傷などによる死亡。 - 窒息
頸部や胸部の圧迫、気道閉塞、気道内異物、酸素の欠乏などによる窒息死。 - 中毒
毒物、薬物などの服用、注射、接触などに起因した死亡。 - 異常環境
異常な温度環境への曝露（熱射病、凍死）。日射病、潜函病など。 - 感電・落雷
作業中の感電死、漏電による感電死、落雷による死亡など。 - その他の災害
上記に分類されない不慮の事故によるすべての外因死。
（2）自殺
死亡者自身の意志と行為にもとづく死亡。
縊頸、高所からの飛降、電車への飛込、刃器・鈍器による自傷、入水、服毒など。
自殺の手段方法を問わない。
（3）他殺
加害者に殺意があったか否かにかかわらず、他人によって加えられた傷害に起因する死亡すべてを含む。
絞・扼頸、鼻口部の閉塞、刃器・鈍器による傷害、放火による焼死、毒殺など。
加害の手段方法を問わない。
（4）不慮の事故、自殺、他殺のいずれであるか死亡に至った原因が不詳の外因死
手段方法を問わない。
【2】外因による傷害の続発症、あるいは後遺障害による死亡
例）頭部外傷や眠剤中毒などに続発した気管支肺炎
パラコート中毒に続発した間質性肺炎・肺線維症
外傷、中毒、熱傷に続発した敗血症・急性腎不全・多臓器不全
破傷風
骨折に伴う脂肪塞栓症 など
【3】上記【1】または【2】の疑いがあるもの
外因と死亡との間に少しでも因果関係の疑いのあるもの。
外因と死亡との因果関係が明らかでないもの。
【4】診療行為に関連した予期しない死亡、およびその疑いがあるもの
注射・麻酔・手術・検査・分娩などあらゆる診療行為中、または診療行為の比較的直後における予期しない死亡。
診療行為自体が関与している可能性のある死亡。
診療行為中または比較的直後の急死で、死因が不明の場合。
診療行為の過誤や過失の有無を問わない。
【5】死因が明らかでない死亡
（1）死体として発見された場合。
（2）一見健康に生活していたひとの予期しない急死。
（3）初診患者が、受診後ごく短時間で死因となる傷病が診断できないまま死亡した場合。
（4）医療機関への受診歴があっても、その疾病により死亡したとは診断できない
場合（最終診療後24時間以内の死亡であっても、診断されている疾病により死亡したとは診断できない場合）。
（5）その他、死因が不明な場合。
病死か外因死か不明の場合。
（日本法医学会教育委員会（1994年当時）：柳田純一（委員長）、木内政寛、佐藤喜宣、塩野 寛、辻 力、中園一郎、菱田 繁、福島弘文、村井達哉、山内春夫）
