診察を希望される方へ
新型コロナ感染後症状漢方外来のご案内
新型コロナウイルス感染症の治療後も臓器別がはっきりしない症状（疲労感、脱毛など）でお困りの方を対象に、東洋医学的に漢方薬を用いて症状への対応を行います。
お願い
●呼吸器系の後遺症のある方は、呼吸器内科などの専門医を受診いただいております。
●紹介状が必要です。かかりつけ医または近隣の医療機関より『和漢診療科 新型コロナ感染後症状漢方外来』宛の紹介状をご用意ください。
●お電話での予約取得には応じられません。ご協力をお願い致します。
●お手紙・FAXをご送付いただいた患者様への返信は電話または手紙で行っております。また、返信には到着してから1週間前後のお時間を頂いております。
●新患枠数が決まっておりますので、受診頂く予約日はお申し込みから少しお日にちをいただく場合もございます。また、お申し込み頂いてもご希望に沿えない場合がございます。
■診察を希望する方は必ずお読みください■
当科は新患再診完全予約制となっております。紹介状がご準備できましたら、下記の内容を予約係までお送りください。折り返し、電話または手紙にて返信をいたします。（皆様を丁寧に診察させていただくために、一日あたりの初診患者数を調整させて頂いております。）
●紹介状について
これまでの治療経過を把握することがより良い医療につながりますので、現在の主治医に依頼して必ずご用意ください。紹介状は診察当日に必ずお持ち頂きますようお願いいたします。当日お忘れの場合、保険外併用療養費制度に基づく初診に係る特別の料金として、13,200円を自費でお支払いいただくことになりますので、必ずご持参ください。
- 氏 名（ふりがな）
- 生年月日および性別
- 郵便番号
- ご住所
- 電話番号
- 漢方でどのようなところを治して欲しいか
（その他、病名・病状・病歴などわかる範囲でお書きください） - 初診日で都合の悪い日
- 紹介状の宛先（ 先生宛て）、紹介元の病院名・診療科名、紹介状を受け取った月日
※お手数ですが紹介状の封筒の表書き（紹介元が書かれた面を含め）コピーを一緒にお送り下さい。 紹介状は開封しないようお願いいたします。 - 千葉大病院の診察カード番号（当院受診歴がある場合）
- 当院他科通院中の場合、その診療科名
●お手紙でお送り頂く場合
上記内容をお書き添えの上、下記の送付先へお申し込み下さい。紹介状原本は送らないようお願いいたします。
千葉大学大学院 医学研究院 和漢診療学 予約係
●FAXでお送り頂く場合
上記内容をお書き添えの上、下記のFAX番号まで、送信して下さい。
※個人情報保護の観点から、FAXでお申し込みいただいた方でも、こちらからの返信・連絡はすべて電話または手紙になりますので、ご住所・電話番号は必ずお書き下さい（FAXでの返信は出来ません）
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FAX：043-226-2985
ご来院の際はこちらもご確認下さい。